Revisión Bibliográfica

El nacimiento es uno de los procesos que más impacto tienen en la vida de las personas, por lo que salvaguardar la seguridad de madres y criaturas es incuestionable. En las últimas décadas, la hospitalización de las embarazadas durante el parto ha permitido garantizar una asistencia sanitaria más segura, con lo que se ha reducido la morbimortalidad materna y neonatal, pero también ha ido acompañada de una mayor medicalización del parto y de una importante pérdida de autonomía de la mujer¹.

Actualmente, en la mayoría de los países desarrollados el parto es atendido mayoritariamente en el hospital. Sin embargo, en otros lo habitual es que las mujeres elijan parir en casa atendidas por matronas, e incluso se recomienda el parto en casa como opción preferente en gestantes de bajo riesgo. Además, el parto en casa está financiado por el sistema sanitario². Es el caso de países como Holanda, donde un 20 % de los nacimientos ocurren en el hogar, frente al 3,3 % en Nueva Zelanda, o Reino Unido, donde un 11 % de los partos ocurren fuera del hospital, en centros de nacimiento o los propios domicilios³.

Durante 2018, en España hubo 965 nacimientos planificados en casa, el 0,26 % del total de partos⁴. Este porcentaje tan pequeño puede deberse a que en nuestro país el parto en casa no está ni financiado ni incluido dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. A pesar de ello, cada vez son más las mujeres que buscan opciones alternativas al hospital para dar a luz, que les ofrezcan un parto respetado y con menos intervenciones, ya que la eficacia de las mismas está ampliamente cuestionada⁵.

Así, la principal razón por la que se demanda una asistencia alternativa al parto hospitalario es principalmente su excesiva medicalización, asociada a un aumento de la tasa de cesáreas y otras distocias del parto⁶. Las cesáreas realizadas en España durante 2018 representaron el 26,23 % de los nacimientos⁷. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en 2015 que se reduzca esta tasa a nivel mundial a un máximo del 10 %, ya que una tasa superior no se asocia a una reducción de la mortalidad materna y neonatal⁸. Además, la OMS reconoce la importancia de que las mujeres y las familias puedan participar activamente en la toma de decisiones durante el parto, y resalta su derecho a decidir el lugar en el que desean dar a luz⁹.

Sin embargo, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) declaró que el parto planificado en casa (PPC) se asocia con un riesgo de muerte neonatal 2-3 veces mayor que el parto planificado en el hospital (PPH)¹⁰. No obstante, diversos estudios han encontrado que el PPC podría ser igual de seguro que el PPH en embarazos de bajo riesgo^1-3,11,12. En este sentido, un reciente metaanálisis resalta una serie de beneficios del parto en casa con respecto al hospitalario, como es la disminución de la tasa de cesáreas, episiotomías, partos instrumentales, desgarros perineales de grados III y IV, hemorragia posparto e infección puerperal¹¹.

Respecto a los resultados perinatales, Scarf et al.³ encontraron una relación estadísticamente significativa entre el PPC y una menor necesidad de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN).

En cuanto al riesgo de mortalidad perinatal, en varios metaanálisis^1,3,11,12 no se han encontrado diferencias entre ambos tipos de parto, aunque los autores recomiendan cautela y seguir investigando a través de estudios de calidad^1,12.

Actualmente sigue existiendo un debate científico y social acerca de la seguridad de los PPC. Persiste la presunción de un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna e infantil en este tipo de partos, apoyada en la falta de acceso inmediato a intervenciones hospitalarias que, en ocasiones, pueden salvar vidas, como podría ser la realización de una cesárea urgente o una transfusión sanguínea¹².

Por todo ello, esta revisión aborda la siguiente pregunta: ¿hay diferencias en los resultados perinatales y maternos entre los PPC y los PPH atendidos por matronas u obstetras, en gestantes de bajo riesgo en los países desarrollados?

El objetivo de este estudio era identificar la evidencia sobre la seguridad del PPC en comparación con el PPH en gestantes de bajo riesgo en los países desarrollados.
 

Esta revisión se realizó de acuerdo con las recomendaciones «Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses» (PRISMA)¹³.

Fuentes de datos y estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica por dos investigadoras de manera independiente (NG y GS) en las bases de datos Pubmed, Cochrane Library Plus, Embase, Web of Science y el metabuscador Google Scholar, desde su creación hasta abril de 2020, publicados en inglés y español. Además, se realizaron búsquedas manuales entre las referencias de los artículos recuperados. Los desacuerdos se resolvieron por consenso. La estrategia de búsqueda aplicada fue: («low risk pregnan» OR «low risk birth») AND («home birth» OR «home childbirth») AND («maternal outcome» OR «pregnancy outcome» OR «neonatal outcomes» OR «infant mortality» OR «maternal mortality») AND («hospital birth»).

Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron: 1) tipo de estudio: estudios observacionales (longitudinales y transversales); 2) población: gestantes de bajo riesgo con feto único y sin patología materna previa; 3) objetivo: comparar resultados obstétricos según el lugar donde se planificó el parto (casa frente a hospital); 4) resultados maternos: tipo de parto (eutócico, instrumental, cesárea), episiotomía, desgarro de III y IV grados, uso de analgesia epidural y hemorragia posparto, y 5) resultados neonatales: tasa de mortalidad perinatal (TMP), puntuación del test de Apgar <7 a los 5 minutos de vida y necesidad de ingreso en UCIN.

Por último, los criterios de exclusión fueron: 1) estudios realizados en países subdesarrollados o en vías de desarrollo; 2) estudios que incluyeran partos en el hogar no planificados, y 3) estudios que solo incluyeran resultados de partos planificados en centros de nacimiento.

Extracción de datos y análisis de calidad
La extracción de datos de cada artículo se realizó mediante formularios diseñados ad hoc, e incluyeron los siguientes: primer autor y año de publicación; país, tipo de estudio, tamaño muestral, fuente de datos, localización (casa frente a hospital), y resultados obstétricos y neonatales del estudio.

Además, el riesgo de sesgo de cada estudio incluido y la calidad metodológica fue evaluado por dos investigadoras independientes (NG y GS) mediante dos escalas, cuyos desacuerdos se resolvieron por consenso. Por un lado, se utilizó la escala Birth Place Research Quality Index (ResQu Index)¹⁴. Este instrumento fue validado para evaluar específicamente la calidad de los estudios que comparan los diferentes lugares de parto. Evalúa 27 ítems que valoran la calidad del diseño, la definición de la muestra, la medición de resultados y la precisión de interpretación. La calidad del estudio se calificó como alta (puntuación >75 %), moderada (65-74 %) y baja (<65 %). La otra escala de evaluación utilizada fue la Newcastle Ottawa Quality Assessment Scale for Cohort Studies (NOS)¹⁵, que permite evaluar los estudios de cohortes en general, cuya máxima puntuación es 9, asignada en función de criterios de selección, de comparabilidad y de resultados.

Selección de estudios
La estrategia de búsqueda permitió recuperar 837 referencias. Después de eliminar duplicidades, se seleccionaron 174 referencias potencialmente relevantes en función del título. De estas, se excluyeron 127 tras la lectura del resumen, y 48 se seleccionaron para realizar una lectura minuciosa del texto completo. Finalmente, 23 estudios pasaron a formar parte de la revisión sistemática (figura 1: Proceso de selección de los estudios incluidos en la revisión sistemática)).

Características de los estudios
Las características y los resultados de todos los estudios se resumen en la tabla 1. Todos los artículos fueron publicados entre 2002 y 2019. La muestra total incluyó 1881156 mujeres con PPC y 6835189 con PPH. Los estudios incluidos se realizaron en varios países: Canadá^16-20, Estados Unidos^17,21, Suecia²², Holanda^23-30, Inglaterra^29,31,32, Nueva Zelanda^33,34, Noruega³⁵, Australia^36,37 e Islandia³⁸. Todos los países tienen integrada en su sistema sanitario público la opción de parto en casa atendido por matronas. Además, está protocolizada la transferencia de cuidados y servicios de emergencia siempre que sea necesario.

En cuanto al tipo de estudio, el diseño utilizado fue de cohortes retrospectivo en 15 estudios^{18-21,24,26,29,30,32-38} y de cohortes prospectivo en 7 estudios^{16,17,23,25,27,28,31}.

Con respecto a la evaluación de la calidad (riesgo de sesgo), tras aplicar la escala ResQu Index, 22 estudios obtuvieron la calificación de calidad alta^{16-21,22-33,35-38} y 1 de calidad moderada³⁴. Con la aplicación de la escala NOS, 9 estudios obtuvieron una puntuación de 8/9^{18,20,25,27,29,30,32,35,37}, 6 estudios 7/9^{17,24,26,31,36,38}, 7 estudios 6/9^{16,19,21-23,35,28}, y un solo estudio obtuvo un 4/9³⁴. El artículo de calidad moderada fue incluido en la revisión para tener una muestra mayor.

Se evaluaron los resultados maternos y neonatales en función del lugar en que se planificó el parto. El grupo de mujeres de PPC fue asistido por matronas entrenadas en la asistencia al parto en casa. El grupo de mujeres de PPH fue asistido por matronas y/o médicos obstetras.

En 11 de los estudios incluidos se estratificaron los resultados por paridad, ya que se consideró que la paridad podría ser una variable confusora. Es decir: los resultados maternos y neonatales se diferenciaron en función de si la mujer era nulípara o multípara^{18,20,23,25,26,28,29,31,32,35,37}.

Resultados maternos
Tipo de parto
De los estudios incluidos, 18 informaron sobre el tipo de parto en ambos grupos (PPC frente a PPH)^{16-20,22,25,28-31-38}. La mayoría de los estudios que forman parte de la revisión observaron una fuerte relación entre el PPC y una mayor probabilidad de tener un parto eutócico^{17-20,22,25,27,29-31,33-37}. En este sentido, Homer et al.³⁷ informaron de que las mujeres con PPC tuvieron 6 veces más probabilidad de presentar un parto eutócico en comparación con las mujeres con PPH. Además, Blix et al.³⁵ observaron una relación estadísticamente significativa entre el PPC y una menor incidencia de parto instrumentado, tanto en nulíparas como en multíparas.

Por otro lado, 14 de los estudios incluidos encontraron una menor probabilidad de sufrir una cesárea urgente en la cohorte de PPC^{16-20,22,25,29-31,33,35-37}. Sin embargo, en el trabajo de Janssen et al.¹⁹ se estratificaron los resultados excluyendo a las mujeres con cesárea anterior y no se obtuvieron diferencias. Hutton et al.¹⁸ afirman que la tasa de cesáreas se asocia más a la paridad, y es más frecuente en primíparas que en multíparas de ambos grupos.

Episiotomía y desgarros perineales de III y IV grados
Los estudios que recogieron datos sobre el estado perineal de las mujeres tras el parto vaginal en ambos grupos fueron un total de 12^{16-20,22,25,28,35-38}. Entre ellos, 2 estudios observaron que las mujeres del grupo PPC tuvieron el doble de probabilidad de mostrar un periné íntegro tras el parto y una menor incidencia de episiotomía y de desgarros del esfínter anal de III y IV grados que las mujeres del grupo PPH^19,37. Además, Blix et al.³⁵ únicamente encontraron esta relación en mujeres multíparas.

Cuatro estudios tan solo tuvieron en cuenta la variable de desgarro del esfínter anal de III y IV grados, observando, igualmente, una mayor tasa de desgarro en las mujeres con PPH^18,20,22,38. Sin embargo, en 5 estudios no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para esta variable entre los 2 grupos comparados, aunque sí una menor tasa de episiotomía entre las mujeres con PPC^16,17,25,36, tanto en nulíparas (odds ratio [OR]= 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,58-0,91) como en multíparas (OR= 0,47; IC del 95 %: 0,33-0,68)²⁸.

Hemorragia posparto
Hemorragia posparto es toda pérdida hemática superior a 1000 mL tras el parto³⁹. Doce de los estudios recogieron esta variable^{16-20,25,28,32,34,35,37,38}; la mayor parte de ellos establecieron una relación estadísticamente significativa entre el PPC y una menor incidencia de hemorragia posparto^{17-20,25,34,35,38}. Además, Nove et al.³², tras estratificar los resultados por paridad, concluyeron que las mujeres del grupo PPH tuvieron el doble de probabilidad de sufrir esta complicación.

Por el contrario, 3 estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas para la hemorragia posparto entre las mujeres con PPC y PPH^16,28,37.

Analgesia epidural
Con respecto a la elección de la analgesia epidural durante el parto por parte de las mujeres, los 10 estudios que midieron esta variable informaron de que las embarazadas del grupo PPC optaron por este tipo de analgesia con menor frecuencia que las del grupo PPH^{16-18,20,27,34-38}. Hutton et al.¹⁸ informaron de que las nulíparas de ambos grupos utilizaron con mayor frecuencia la analgesia epidural que las multíparas.

Resultados neonatales
Mortalidad perinatal
De los estudios incluidos, 14 informaron sobre la TMP_{^{16-20,22-24,26,30,31,35-37}}, entendida como la suma de las muertes intraútero y las muertes neonatales hasta los 7 días de vida por cada 1000 nacimientos³⁹. En 13 estudios se concluyó que no hubo un aumento del riesgo de mortalidad perinatal en los PPC en mujeres de bajo riesgo con respecto a los PPH, tanto en multíparas como en primíparas^{16-24,26,35-37}.

Sin embargo, los resultados obtenidos del estudio Birthplace in England Collaborative Group³¹ mostraron que el riesgo de mortalidad perinatal fue superior en las mujeres nulíparas del grupo PPC en comparación con las del grupo PPH (9,3 frente a 5,3/1000 nacimientos; OR= 1,07; IC del 95 %: 1,07-2,86), mientras que entre las multíparas no hubo diferencias.

Por el contrario, el trabajo de Van der Kooy et al.³⁰ llegó a demostrar una fuerte relación entre el PPC y una menor TMP (p <0,001).

Ingreso en UCIN
La relación entre el lugar donde se planificó el nacimiento y el ingreso del recién nacido (RN) en UCIN hasta los 28 días de vida se analizó en 6 estudios^{21,23,26,33,37,38}. De estos, en 3 no se estratificaron los resultados por paridad y se concluyó que el PPC se relacionaba con menores tasas de ingreso en UCIN^21,33,37. En 1 estudio en el que sí se estratificó por paridad, la relación fue igual para las mujeres multíparas, ya que el ingreso en UCIN fue significativamente más bajo que en el PPH, mientras que entre las nulíparas no hubo diferencias²⁶.

En cambio, otro estudio no encontró diferencias entre el lugar donde se planificó el parto y la incidencia de ingreso en UCIN²³.

Tan solo el estudio de Halfdansdottir et al.³⁸ mostró una mayor tasa de ingreso en UCIN entre los RN del grupo PPC.

Test de Apgar
La puntuación <7 en el test de Apgar a los 5 minutos de vida es un predictor de morbilidad infantil³⁹, que fue estudiado en 6 de los trabajos incluidos en la revisión^{16,19-21,26,38}. En 4 de ellos no se hallaron diferencias en este resultado entre ambos grupos^16,19,20,38.

Sin embargo, De Jonge et al.²⁶ no encontraron diferencias significativas entre las mujeres nulíparas, pero sí en las multíparas, con unas puntuaciones en el test  de Apgar <7 a los 5 minutos de vida más bajas en las mujeres con PPC.

Por el contrario, Wax et al.²¹ hallaron una mayor frecuencia de este resultado adverso en las mujeres del grupo PPC que en las del PPH (23,5/1000 nacimientos frente a 12,4/1000).

Los principales hallazgos de este estudio sugieren que el PPC en las embarazadas de bajo riesgo es una opción segura tanto para la madre como para el RN. Además, el parto en casa aporta múltiples beneficios en comparación con el parto en el hospital.

En este sentido, las mujeres con PPC tuvieron una mayor probabilidad de presentar un parto eutócico, demandaron con menor frecuencia la analgesia epidural y tuvieron un menor riesgo de parto instrumental (fórceps y ventosa), cesárea, episiotomía, desgarro perineal de III y IV grados y hemorragia posparto. Respecto a los resultados neonatales, no se encontraron diferencias en cuanto a la TMP y la puntuación en el test de Apgar <7 a los 5 minutos de vida, que fue similar en ambos grupos. Únicamente fue inferior la probabilidad de ingreso de RN en UCIN.

Un reciente metaanálisis coincide con los resultados de este estudio, y asocia esta mayor frecuencia de partos eutócicos en casa a las condiciones que proporciona el hogar, ya que tienen una mayor libertad de movimiento y un mejor conocimiento y control del entorno. Además, las matronas que atienden el parto en casa realizan menos intervenciones ya que respetan la fisiología natural del proceso³⁷. Todo esto podría explicar que los partos en casa sean con una mayor probabilidad eutócicos y que las intervenciones obstétricas sean menos frecuentes. En este sentido, cabe señalar que algunos PPH fueron atendidos por obstetras y no solo por matronas, lo que podría condicionar los resultados obstétricos y neonatales.

Según nuestros hallazgos, hubo una clara relación entre tener un periné íntegro y una menor incidencia de episiotomía y de desgarros del esfínter anal de III y IV grados en el PPC. Este hecho podría explicarse al tener en cuenta que la realización de episiotomía en este medio es excepcional²⁸.

Además, las mujeres del grupo PPC eligieron menos la analgesia epidural que las del grupo PPH, tal vez por ser una técnica que tan solo puede llevarse a cabo en un medio hospitalario y, por tanto, deberían solicitar un traslado al hospital para acceder a este recurso³⁶. La mayor probabilidad de sufrir intervenciones en el PPH para que el parto evolucione correctamente podría explicar la mayor incidencia de hemorragia posparto en este grupo de mujeres, ya que es una complicación que, a veces, podría estar asociada a estas intervenciones²⁰.

En cuanto a los resultados neonatales, no hubo diferencias entre la TMP y la puntuación <7 en el test de Apgar a los 5 minutos de vida y la localización del nacimiento. Por último, la relación entre la localización del parto y la necesidad de ingreso del RN fue inversa para el PPC, que resultó menor.

Es importante destacar que esta revisión tan solo incluyó estudios en los que el parto en casa está bien integrado en el sistema de salud y la asistencia es realizada por matronas entrenadas para trabajar en este entorno, por lo que estos resultados solo se podrían aplicar bajo estas circunstancias. Es fundamental que, en caso de detectarse cualquier complicación durante el nacimiento, exista una red de apoyo eficiente que permita el traslado de la mujer o el RN para que puedan recibir la atención especializada que precisen.

Entre las limitaciones de nuestro trabajo, cabe destacar que los estudios incluidos en esta revisión fueron muy heterogéneos en cuanto a resultados y metodología, especialmente el tamaño muestral y las características de la muestra incluida. Por ello, nos encontramos con algunas dificultades para poder conocer claramente cómo influye el lugar donde planifican los partos las embarazadas de bajo riesgo en cuanto a resultados maternos y neonatales. También existen variaciones en cuanto al contexto y los modelos de atención y prestación de servicios de maternidad entre los distintos países. Otra limitación ha sido la restricción idiomática, ya que tan solo se han seleccionado estudios publicados en español e inglés.

Por otro lado, los resultados podían estar sesgados debido a que, en comparación con las mujeres que deciden parir en un hospital, las que planifican un nacimiento en casa habitualmente están mucho más concienciadas sobre el dolor del parto, por lo que suelen escoger métodos analgésicos alternativos a la epidural, evitando de este modo otras intervenciones asociadas. Además, probablemente existan otros factores que influyan en la elección del lugar del parto y, por tanto, en los resultados, como pueden ser el nivel educativo, el socioeconómico, la etnia o los aspectos culturales, tal como comparten Reitsma et al.¹¹.

A pesar de lo mencionado anteriormente, existe una clara evidencia acerca de los beneficios que se pueden obtener al planificar el parto en el domicilio de las gestantes de bajo riesgo que así lo deseen, siempre y cuando el sistema de salud respalde y apoye esta práctica mediante infraestructuras y personal cualificado. Como ya hemos comentado, el hecho de que la asistencia de los partos domiciliarios sea realizada por matronas entrenadas para trabajar en este medio y que esté bien integrada en el sistema de salud, es un aspecto imprescindible para que estos resultados se puedan extrapolar a la realidad.

Por ello, las instituciones sanitarias, la comunidad científica y la población en general deberían hacerse eco de estos resultados y así plantear la inclusión de esta práctica en la cartera de servicios sanitarios, implementando una red eficiente para que la asistencia al parto en el domicilio sea segura. De esta manera, todas las mujeres que cumplan criterios de bajo riesgo y, ejerciendo su derecho a la libre elección del lugar de su parto, escojan el PPC, podrían beneficiarse de este servicio y de unos resultados óptimos.

Asimismo, las matronas podrían prestar atención al parto en casa de una manera mucho más eficiente, regulada y segura, ya que en los países como España las mujeres que desean esta atención recurren a matronas autónomas, las únicas profesionales que prestan de manera privada este servicio no integrado en el Sistema Nacional de Salud.
 

Esta revisión aporta evidencia científica sobre el impacto del lugar donde se planifica el parto con respecto a los resultados maternos y neonatales en embarazadas de bajo riesgo en los países desarrollados. De hecho, los resultados hallados muestran que las mujeres con PPC tuvieron numerosos beneficios con respecto al PPH. Entre ellos, lo más destacable es una mayor probabilidad de tener un parto normal o eutócico y un menor riesgo de sufrir intervenciones obstétricas, como episiotomías, parto instrumental y cesárea. También se observa una menor demanda de analgesia epidural cuando las mujeres planifican el parto en casa y menos complicaciones tras el parto, como hemorragia posparto y desgarros perineales de III y IV grados.

Respecto a los resultados neonatales, el PPC no conlleva un impacto significativo sobre los resultados perinatales adversos respecto al PPH en gestantes de bajo riesgo.

Por todo ello, esta revisión bibliográfica tiene importantes repercusiones clínicas debido a que la evidencia que aporta apoya la práctica profesional de PPC de forma segura tanto para la gestante como para el RN. No obstante, recomendamos continuar investigando en este campo, incluyendo una mayor población y países con diferente sistema sanitario en cuanto a la atención del parto en casa, y eliminando los posibles factores de confusión.
 

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