Artículo Original

La importancia de la prolongación del embarazo radica en que se asocia con un mayor riesgo tanto perinatal como materno, hecho ya conocido desde hace más de un siglo¹. La consecuencia fetal es el síndrome de posmadurez, que cursa con insuficiencia de la placenta para cubrir las necesidades del feto, seguido del nacimiento de un neonato «dismaduro» con restricción del crecimiento intrauterino, descamación cutánea y líquido amniótico teñido de meconio².

La gestación cronológicamente prolongada (GCP) aumenta la morbimortalidad perinatal y la morbilidad materna³. La morbilidad materna puede ocurrir no por el embarazo prolongado en sí mismo sino por las consecuencias: aumenta las tasas de inducción del parto y de macrosomía fetal. La GCP aumenta las distocias, con una mayor tasa de cesáreas y partos vaginales operatorios que elevan la morbilidad materna y fetal en comparación con el embarazo a término³.

El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)^4,5 han definido la gestación a término como aquella comprendida entre las 37 (259 días) y las 42 semanas (294 días), y la GCP como aquella que dura más de 42 semanas (>294 días) o 14 días después de la fecha probable de parto (FPP). Sin embargo, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) manifiesta que la mortalidad fetal aumenta globalmente de manera significativa desde la semana 41 en adelante, y que al tomar como referencia las 40 semanas se estima una odds ratio (OR) de 1,5, 1,8, y 2,9 en las semanas 41, 42 y 43, respectivamente, indicando que el riesgo de muerte fetal se incrementa 6 veces de la semana 37 a la semana 42 (Consenso SEGO). Un informe reciente del Registro⁶ sugiere que la inducción del trabajo de parto a las 41 semanas completas de gestación se asocia con menos muertes perinatales. Teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEGO y la práctica clínica habitual, en la que se induce el parto a lo largo de la semana 41, para el presente trabajo se ha tomado como referencia el periodo de las 41 semanas de gestación para diferenciar entre gestación a término y gestación prolongada.

La etiología de la GCP aún es difícil de identificar; la causa más frecuente es la incorrecta datación del embarazo⁷. De ahí surge la importancia de ajustar la edad gestacional según la fecha de la última menstruación (FUM) a la determinación ecográfica del primer trimestre, que sin duda es el gold standard, para lograr el objetivo de disminuir la morbimortalidad asociada y reducir el riesgo de intervenciones innecesarias⁷.

Salvo un error de datación, los factores etiológicos son poco conocidos y, como en muchas otras situaciones obstétricas, se puede considerar un marco multifactorial. Así podemos tener en cuenta causas paracrinas-endocrinas; fetoplacentarias, como la insuficiencia suprarrenohipofisaria fetal o la deficiencia de sulfatasa placentaria; la predisposición genética; u otros factores como la raza blanca, el incremento del índice de masa corporal (IMC)⁸ o el hipotiroidismo³. Otros estudios también señalan como factores de riesgo de GCP la primiparidad, un feto con sexo masculino y una edad materna avanzada⁹.

Algunos estudios han observado que las mujeres con obesidad tienen una mayor incidencia de embarazo postérmino, mientras que aquellas con bajo peso presentan una mayor incidencia de parto prematuro¹⁰. Es posible que los factores endocrinos involucrados en el inicio del parto estén alterados en las mujeres obesas, pero no está dilucidado.

En un estudio retrospectivo en Reino Unido se observó que el riesgo absoluto de parto postérmino aumentaba de forma lineal a medida que lo hacía el IMC⁸, alcanzando una OR superior a 2 en la obesidad extrema.

La obesidad se define como una enfermedad crónica caracterizada por un exceso de grasa corporal. La OMS considera obesidad un IMC mayor o igual a 30 kg/m2, mientras que el sobrepeso un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 ¹⁰.

El incremento en las tasas de obesidad representa uno de los mayores cambios a los que se enfrenta la salud pública. Según la OMS su prevalencia a nivel mundial se ha triplicado desde 1980 y continúa aumentando de manera alarmante. El número de mujeres en edad fértil con sobrepeso u obesidad también va en aumento; la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres entre 20 y 39 años se ha incrementado a más del doble en los últimos 30 años, con lo que en la actualidad dos tercios de esta población presentan sobrepeso y un tercio obesidad¹¹.

En España, diferentes sociedades científicas (como la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición [SEEN], la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad [SEEDO] y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia [SEGO]) han emitido recientemente algunos datos relacionados con la alta frecuencia de sobrepeso y obesidad en gestantes, alcanzando cifras del 23 y 22 %, respectivamente¹². Sin embargo, según los últimos datos disponibles en el Instituto Nacional de Estadística (INE)^13, en mujeres de entre 25 y 34 años en España se observa un 20 % de sobrepeso y un 10 % de obesidad. Varios estudios realizados en España coinciden con estos datos, mostrando una prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres embarazadas que oscila entre el 17-25 % y el 8-17 %, respectivamente^11,14.

No solo es importante el peso de la mujer en el momento de la concepción, sino también la ganancia de peso que se produce durante el embarazo, ya que el aumento de 3 unidades de IMC o más en este periodo lleva consigo el incremento de la probabilidad de cesárea¹⁵. En numerosos estudios se ha demostrado que existe una relación directa entre el IMC y el riesgo de presentar complicaciones obstétricas¹⁶. En 2018, la SEGO editó un Documento de Consenso de Control Prenatal del Embarazo Normal¹⁷ con recomendaciones de ganancia de peso según el IMC pregestacional apoyándose en el informe del Institute of Medicine (IOM) de 2009. Para gestaciones únicas las ganancias de peso durante la gestación recomendadas son: en mujeres con normopeso, entre 11,5 y 16 kg de peso; en mujeres con sobrepeso, entre 7 y 11,5 kg de peso; en mujeres con obesidad, entre 5 y 9 kg de peso.

En el embarazo, un IMC elevado es un factor de riesgo para complicaciones como preeclampsia, diabetes gestacional, menor probabilidad de inicio espontáneo del parto y necesidad de inducción, parto instrumental y cesárea, morbilidad posquirúrgica y patología fetal (macrosomía, presencia de meconio y mortalidad intraútero y posparto)^18,19.

OBJETIVO PRINCIPAL

Determinar si el porcentaje de obesidad (IMC ≥30 kg/m2) al inicio del embarazo es mayor en el grupo de GCP (mayor o igual a 41 semanas) frente al grupo de embarazos a término.

Objetivos secundarios

I. Determinar la frecuencia de embarazos mayores o iguales a 41 semanas que presentaron obesidad en la primera consulta de embarazo.
II. Determinar la frecuencia de embarazos a término que presentaron obesidad en la primera consulta de embarazo.
III. Determinar el IMC medio en la primera consulta de embarazo en el grupo de embarazos prolongados (mayor o igual a 41 semanas).

IV. Determinar el IMC medio en la primera consulta de embarazo en el grupo de embarazos a término.

V. Analizar si la vía del parto varía entre el grupo de embarazos prolongados y los embarazos a término.
VI. Determinar si existen otros factores que pueden estar relacionados con la gestación cronológicamente prolongada: edad materna, paridad, peso del recién nacido (RN) al nacimiento, sexo fetal o ganancia de peso por encima de las recomendaciones.
 

Diseño: Estudio descriptivo observacional retrospectivo.

Emplazamiento: Complejo Hospitalario de Pontevedra.

Participantes: La muestra fue de 98 pacientes con GCP y 98 mujeres con embarazo a término, elegidas de manera aleatoria de ambos grupos entre las mujeres que dieron a luz en el centro del estudio durante 2019 y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión previamente establecidos.

El tamaño muestral se estimó basándose en los datos descritos en la introducción, asumiendo una prevalencia del 10 % de obesidad en mujeres en edad fértil y un 25 % de obesidad en mujeres con gestación prolongada, con una potencia del 80 % y una significación del 95 %.

Criterios de inclusión y exclusión de pacientes

Inclusión: Pacientes mayores de 18 años que dieron a luz en el Complejo Hospitalario de Pontevedra en 2019.
Exclusión: Pacientes con gestaciones múltiples, parto pretérmino (<37 semanas), con inducción del parto por factores de riesgo antes de la semana 41, pacientes con bajo peso (IMC <18,5 kg/m2) al inicio del embarazo, gestantes que no acudieron a la primera consulta de embarazo o que en esta consulta no fueron recogidos los datos necesarios para el estudio, y pacientes con presentaciones fetales no cefálicas en el momento del parto.

Variables de estudio
Se analizaron las siguientes variables demográficas y clínicas:

- Gestación cronológicamente prolongada (GCP): edad gestacional en el momento del parto (calculada desde la FUM ajustada por ecografía del 1.er trimestre) mayor o igual a 41 semanas según las recomendaciones de la SEGO.
- IMC: se incluyó el IMC a las 12 semanas de gestación recogido en la primera consulta de embarazo con el obstetra.
- Ganancia de peso materno: diferencia entre el peso en kilogramos a las 12 semanas de gestación y el último peso registrado en la historia clínica entre las semanas 36 y 39 de gestación en la última visita de la gestante.
- Paridad: número de nacidos vivos o muertos. No se tuvo en cuenta la existencia o no de abortos.
- Vía de parto: vía de finalización del parto en curso. Esta variable fue recogida como parto vaginal, parto instrumental o cesárea.
- Peso fetal: peso del recién nacido al nacer expresado en gramos. Este valor fue recogido en el mismo paritorio, tras el nacimiento y una vez seccionado y pinzado el cordón umbilical, con una balanza de lectura digital SECA® de una precisión de hasta 5 g. Esta variable se analizó de manera cuantitativa y posteriormente se transformó en una variable categórica basándose en el cálculo del percentil referenciado a la edad gestacional y género de la OMS: bajo peso al nacer <2,500 g, normopeso 2500-4500 g y macrosomía >4500 g.

- Sexo fetal: el sexo del recién nacido fue recogido en el paritorio, categorizándose como masculino o femenino.
- Edad materna: años completos el día del parto.

Recogida de datos

Se realizó un muestreo aleatorio sobre partos de gestaciones prolongadas y los partos a término ocurridos durante 2019 en el paritorio del Hospital Provincial de Pontevedra. Para seleccionar los sujetos que se incluyeron en el estudio se generaron dos secuencias aleatorias independientes con Epidat 4.1. Sobre esta muestra se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión anteriormente mencionados, obteniendo la muestra final del estudio. Se procedió a la recogida de las distintas variables en la muestra seleccionada y al posterior análisis de los datos obtenidos.

Análisis de los datos

Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango en las que no seguían la distribución normal.

Para la asociación de variables cualitativas se empleó el estadístico Chi-Cuadrado. La comprobación de normalidad en las variables cuantitativas se hizo mediante el estadístico de Kolmogorov-Smirnov. La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante la prueba t de Student en las variables con distribución normal y el test de la U de Mann-Whitney en las restantes. Se realizó un análisis de regresión logística multivariante incluyendo como factores independientes aquellos que mostraron en el análisis univariante alguna relación con los partos prolongados.

Consideramos estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05. El análisis estadístico se realizó con SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Aspectos éticos

El estudio se realizó conforme a las normas de Buena Práctica Clínica y según los postulados éticos fundamentados de la Declaración de Helsinki en su última actualización (Fortaleza 2013), y fue sometido a la evaluación del Comité de Ética de la Investigación de Pontevedra-Vigo-Orense, obteniendo un informe favorable con número de registro 2021/148. La información se recogió de la base de datos oficial del servicio (Libro de partos) realizada con fines asistenciales, y de la historia clínica de las pacientes de manera seudoanonimizada por una tercera persona ajena al estudio de investigación.

La muestra se compuso de 196 mujeres; en la Tabla 1 se muestran sus características basales.

En la Tabla 2 se muestra la asociación entre las variables a estudio y la duración del embarazo (grupos de GCP y no GCP).

En el análisis multivariante fueron significativas la primiparidad (p <0,001), el IMC ≥30 kg/m² (p= 0,021) y la ganancia de peso (p= 0,043), resultando, por lo tanto, factores de riesgo independientes para GCP en nuestro estudio. El 69,7 % de las pacientes con obesidad de la muestra han tenido una GCP, frente a solo un 46,0 % de las pacientes con normopeso. El 35,2 % de la muestra total tuvo una ganancia de peso mayor a la recomendada para su IMC; en el grupo de GCP fue del 63,8 % mientras que en el grupo de no GCP fue del 32,2 %.

Tras obtener las variables con asociación estadísticamente significativa en el análisis univariante, se procedió a realizar un análisis de regresión logística multivariante incluyendo como factores independientes aquellos que mostraron en el análisis univariante una relación estadísticamente significativa con la GCP: IMC ≥30 kg/m2, primiparidad, inducción del parto, partos instrumentales, cesáreas y ganancia de peso mayor a la recomendada.

De todas las variables estadísticamente significativas en el análisis univariante, son factores de riesgo independientes tras realizar el análisis multivariante: la primiparidad, IMC ≥30 kg/m2 y una ganancia de peso mayor a la recomendada para su IMC.

La SEGO recoge en su protocolo de GCP de 2010^3,4 porcentajes del 4-14 % de GCP a nivel mundial. Sin embargo, las cifras son bastante variables; en un estudio sueco⁹, el porcentaje de nacimientos más allá de la semana 41 fue del 21 %. La cifra obtenida en este estudio es del 18,21 %, reflejando una tasa de GCP relevante en nuestro medio y la necesidad de estudiar cuáles son los factores de riesgo y así poder actuar sobre ellos.

Si comparamos el porcentaje de obesidad de la muestra de este estudio  con los datos que aporta la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Nutrición (SEEN) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) en 2016 del 22,2 % de obesidad en mujeres gestantes¹², vemos que el porcentaje de obesidad de este estudio (16,8 %) es ligeramente inferior. Esto podría deberse a un sesgo, ya que en nuestra muestra se eliminaron todas las gestantes que fueron inducidas por factores de riesgo antes de la semana 41 de gestación, siendo el porcentaje de obesidad mayor en este grupo de embarazadas con factores de riesgo como muestran algunos estudios²⁰. 

En la muestra a estudio encontramos que el porcentaje de obesidad al inicio del embarazo en el grupo de GCP es del 23,5 % y en el grupo de no GCP del 10,2 %, mostrando una asociación estadísticamente significativa (p= 0,013) en el análisis univariante entre IMC ≥30 kg/m2 y GCP, en consonancia con los resultados hallados en diversos estudios^18,21.

En el grupo de GCP el 30,6 % de las mujeres presentaron sobrepeso y en el grupo de no GCP el 29,6 %, sin diferencias estadísticamente significativas. En contraposición, los resultados de otros estudios muestran una asociación estadísticamente significativa entre el aumento de IMC y el aumento de GCP tanto en sobrepeso como en obesidad⁸, si bien se trataba de un registro que incluyó más de 479 000 nacimientos y nuestra muestra es mucho más reducida.

En el presente estudio encontramos una edad materna media de 34 años, siendo ligeramente superior a la edad media española según los datos del INE 2021²², que es de 32,61 años. Esto podría deberse a un posible sesgo, ya que en este estudio se excluyeron las mujeres menores a 18 años.

Al comparar la edad materna en ambos grupos, la mediana de la edad en las GCP es de 34 años mientras que en las no GCP es de 35 años, sin que haya una asociación estadísticamente significativa entre edad materna y GCP en el análisis univariante. Al categorizar la variable edad materna en dos grupos, siendo uno el de las mujeres con una edad ≥40 años y el otro el de <40 años, encontramos que el grupo de ≥40 años representan un 13,8 % de la muestra. En el análisis univariante no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de edad ≥40 años y las GCP. Podría esperarse que la GCP se incrementara de manera significativa con el aumento de la edad materna al igual que otras complicaciones, como la preeclampsia o la diabetes gestacional; el hecho de que no se observe esta asociación podría deberse a que una edad materna mayor está relacionada con factores de riesgo y a que son inducidas antes de la semana 41 y, por tanto, forman parte de uno de los criterios de exclusión de nuestra muestra, lo que disminuye el porcentaje real de mujeres mayores de 40 años en el grupo de GCP.

Con respecto a la variable paridad, el 71,4 % de las pacientes con GCP son primíparas mientras que en el grupo de no GCP lo son el 39,8 %, encontrándose una asociación estadísticamente significativa (p <0,001) en el análisis univariante entre primiparidad y GCP. Estos datos están en consonancia con los aportados por un estudio sueco con más de 475 000 nacimientos⁹.

En la variable tipo de parto, el porcentaje de partos instrumentales y de cesáreas en el grupo de GCP fueron de un 20,4 y un 22,4 %, respectivamente. En el grupo de no GCP hubo un 15,3 % de partos instrumentales y un 4,1 % de cesáreas, obteniéndose una asociación estadísticamente significativa tanto entre parto instrumental y GCP (p <0,001) como entre cesárea y GCP (p <0,001) en el análisis univariante, hecho ampliamente observado y consignado en el documento de consenso de la SEGO⁴.

Con respecto a la variable sexo fetal, no hay una asociación estadísticamente significativa con la GCP. En algunos estudios, por ejemplo, el de Oberg⁹, la GCP se asociaba con sexo masculino sin que aportaran ambos factores ninguna hipótesis explicativa de este hecho.

El peso fetal no muestra diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. Ningún RN de la muestra cumplía criterios de bajo peso y solo un RN cumplía criterios de macrosomía. Esto puede deberse, por una parte, a los criterios de selección, ya que en nuestra muestra se eliminaron todas aquellas mujeres que fueron inducidas antes de la semana 41 de gestación. Por otra parte, en la práctica clínica, debido a que el bajo peso y la macrosomía están asociados a ciertas patologías maternas como la preeclampsia o la diabetes, respectivamente, los fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) se inducen en la semana 40 de gestación¹⁷, y en los fetos con un peso fetal estimado superior a 4000 g se propone la finalización de la gestación a partir de las 39 semanas con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones maternas y fetales durante el parto^23,24.

Por último, respecto a la variable ganancia de peso mayor a la recomendada, numerosos estudios y guías de práctica clínica, como la NICE 2010 y la SEGO, indican que el IMC es el parámetro clínico en el que debemos basar las recomendaciones sobre ganancia de peso. El IMC individualiza el manejo de la gestante estableciendo su peso ideal, sin caer en la generalización y no teniendo en cuenta las características antropométricas Individuales, como se hacía hace unos años y como establecen la mayoría de los tratados de ginecología²⁵. En nuestro estudio se tuvieron en cuenta las recomendaciones actuales de ganancia de peso según IMC para dividir a las gestantes en dos grupos: las que tuvieron una ganancia de peso mayor a la recomendada y las que tuvieron una ganancia de peso menor o igual a la recomendada.

El tipo de parto no es significativo en el análisis multivariante y, por lo tanto, no constituye un factor de riesgo independiente para GCP en este estudio. Esto puede deberse a que en nuestra muestra el parto instrumental y las cesáreas están mediados por otras variables que también influyen sobre las GCP como el IMC, o a que la muestra del estudio no sea lo suficientemente grande, por lo que puede ser una limitación del mismo.
 

Se puede concluir que en los resultados obtenidos en la muestra de este estudio el porcentaje de obesidad en las GCP fue más del doble que en las gestaciones finalizadas a término (23,5 vs. 10,2 %). El IMC medio en la primera consulta de embarazo en las pacientes con GCP se encontró en rango de sobrepeso (26,3 kg/m2), mientras que en las pacientes con gestación a término en normopeso (24,7 kg/m2), presentando obesidad en este último grupo un 19,6 %. 

La GCP se asoció con más partos instrumentales y cesáreas, con primiparidad y ganancia de peso superior a la recomendada, no con la edad materna, el peso del recién nacido al nacimiento ni con el sexo fetal. 

La principal contribución del estudio ha sido verificar la asociación entre la obesidad y la ganancia de peso mayor a la recomendada y las GCP, señalando la necesidad de incidir en la importancia de alcanzar un normopeso en el embarazo para disminuir complicaciones maternofetales.
 

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